姓    名

性别

出生年月

原 单 位

（主 管 部 门）

享受待遇

家 庭 住 址

本 人 申

请 理 由

                                          盖章（签名）      年   月   日

原 单 位

意 见

                                                盖章        年   月   日

老 干 部 局

审 查 意 见

                                               盖章         年   月   日

财 政 局

核 定 意 见

                                               盖章         年   月   日

备     注

1.      1.此表由原单位填写。

2.      2.此表须附个人申请报告和市级医院医务科盖章的证明有效果。